forum dla kobiet przed i po różnego rodzaju operacjach ginekologicznych. Usunięcie macicy, mięśniaki macicy.
Strony: 1
Administrator
Rehabilitacja urologiczna ma szerokie zastosowanie w urologii jako działanie równoległe do farmakoterapii i leczenia operacyjnego. Jest w stanie wspomagać, uzupełniać lub nawet samodzielnie leczyć wiele jednostek chorobowych. Nowoczesna rehabilitacja urologiczna, mająca do dyspozycji wiele narzędzi leczniczych i diagnostycznych, ma niewiele wspólnego z samodzielnymi czy grupowymi ćwiczeniami mięśni dna miednicy, które nie przynoszą zadowalającego rezultatu.
Fizjoterapeuta i lekarz - partnerzy w terapii
W przypadku rehabilitacji urologicznej każdy pacjent musi być traktowany indywidualnie, a terapię powinien prowadzić wąsko wyspecjalizowany fizjoterapeuta mający gruntowną wiedzę anatomiczną, fizjologiczną i patofizjologiczną pozwalającą zrozumieć istotę działań rehabilitacyjnych oraz umożliwiającą swobodny dialog z lekarzem urologiem.
Artykuł ten pisałem z myślą o tym, by każdy lekarz spojrzał jeszcze raz na kwestię rehabilitacji urologicznej, biorąc pod uwagę przedstawione tu informacje na temat profesjonalnych działań rehabilitacyjnych. Jako współtwórca pierwszej placówki w Polsce i na razie jedynej z takim zaangażowaniem zajmującej się rehabilitacją dna miednicy, chciałbym, aby lekarze i fizjoterapeuci stali się partnerami tworzącymi zgrany zespół kompleksowo leczący pacjentów urologicznych, na wzór tego, co w krajach takich jak USA, Francja, Niemcy czy Wielka Brytania jest normą.
Przy jakich objawach i jednostkach chorobowych rehabilitacja ma zastosowanie?
Rehabilitacja, o której tutaj mowa, ma zastosowanie w następujących przypadkach:
- po usunięciu stercza;
- w nietrzymaniu moczu u kobiet, mężczyzn i dzieci;
- w obniżeniu dna miednicy;
- w leczeniu zapalenia gruczołu krokowego;
- w pęcherzu nadreaktywnym;
- w parciach naglących;
- w nadmiernym napięciu mięśni dna miednicy, utrudniającym oddawanie moczu
(czynnościowa/ mięśniowa przeszkoda w oddawaniu moczu);
- w zmniejszonej pojemności pęcherza;
- w zaburzeniach oddawania moczu (częste oddawanie moczu);
- w uretrocele, rektocele;
- po urazach krocza;
- w bólu krocza;
- w bólu jąder;
- po operacjach ginekologicznych i urologicznych;
- w zaburzeniach czucia w obrębie narządów płciowych.
W Polsce rehabilitacja najczęściej sprowadza się do zalecenia pacjentowi samodzielnych ćwiczeń dna miednicy. Bardzo często pacjenci początkowo zmotywowani do ćwiczeń często nie wykonują ich prawidłowo lub jeśli nawet są pod kontrolą fizjoterapeuty prowadzącego ćwiczenia (najczęściej w formie grupowej) to, nie widzącrezultatów swoich działań, ostatecznie tracą motywację.
Rehabilitacja urologiczna to nie tylko samodzielne ćwiczenia mięśni dna miednicy, jednakże w związku z brakiem placówek specjalizujących się w indywidualnej i kompleksowej fizjoterapii urologicznej ani lekarz, ani pacjent nie ma innego wyboru - pozostaje tylko ćwiczyć i demotywować się brakiem rezultatów, gdyż według badań samodzielne ćwiczenia dna miednicy (jeśli są wykonywane prawidłowo i regularnie) mogą przynieść jakąkolwiek zauważalną korzyść pacjentowi po minimum 6 miesiącach. Do tego czasu większość osób się podda, a ci, którzy dotrwają, odnotują najczęściej tylko niewielką poprawę.
Dlaczego ćwiczenia mięśni dna miednicy przynoszą tak mierne rezultaty?
Jest to związane z faktem, iż w większości przypadków mamy do czynienia z obwodowym uszkodzeniem unerwienia dna miednicy, które odpowiedzialne jest za niedowład lub porażenie mięśniowe. Za uszkodzeniem obwodowym nerwów przemawiają objawy towarzyszące, takie jak: zaburzenia czucia w obrębie pochwy lub narządów płciowych zewnętrznych; jednostronna praca mięśni dna miednicy, pozwalająca się wyczuć palpacyjnie, jak również odczuwalna subiektywnie przez pacjenta podczas wykonywania serii silnych skurczy dna miednicy. W związku z powyższym samodzielne ćwiczenia pozwalają usprawnić pracę tylko tych mięśni, które są prawidłowo połączone z układem nerwowym. A więc rezultaty samodzielnych ćwiczeń będą w większości przypadków niezadowalające.
Elementy składowe rehabilitacji urologicznej
W związku z powyższym, aby osiągnąć poprawę, pacjent powinien być poddany serii zabiegów, których zadaniem jest:
- usprawnienie pracy mięśni prawidłowo połączonych z układem nerwowym w celu skompensowania dys funkcji mięśni uszkodzonych;
- odbudowa tkanki mięśniowej pracującej w niedowładzie;
- odbudowa tkanki mięśniowej porażonej (jeśli jest to możliwe, gdyż długo utrzymujące się porażenie prowadzi do nieodwracalnej zmiany struktury mięśnia);
- regulacja nadmiernego napięcia mięśniowego dna miednicy;
- stymulacja do odbudowy nerwów obwodowych;
- poprawa koordynacji mięśniowej poprzez stworzenie dokładniejszej reprezentacji mięśni dna miednicy w korze ruchowej;
- poprawa jakości komunikacji nerwowej na drodze kora ruchowa-mięsień (skrócenie czasu reakcji mięśnia na polecenie z OUN);
- koordynacja pracy ośrodków współczulnych i przywspółczulnych sterujących mikcją (TH10-TH12, S2-S4);
- treningi behawioralne;
- redukcja czynników ryzyka;
- samodzielne ćwiczenia mięśni dna miednicy (najlepiej z pomocą ministymulatora indywidualnie zaprogramowanego);
- wyposażenie pacjenta w tymczasowe środki zaradcze (redukcja tłoczni brzusznej, przygotowanie dna miednicy do przyjęcia obciążenia)
Cała rehabilitacja urologiczna opiera się na poprawie funkcji mięśni i nerwów oraz skoordynowaniu ich pracy z OUN. Oczywiście terapią nie jesteśmy w stanie bezpośrednio wpłynąć na aparat więzadłowy, który tak często jest uszkodzony. Jednakże, biorąc pod uwagę fakt, iż przy prawidłowo funkcjonujących mięśniach aparat więzadłowy jest napięty w stopniu minimalnym, możemy przyjąć, że rehabilitacja nerwowo-mięśniowa jest w stanie kompensować dysfunkcje aparatu więzadłowego.
Narzędzia wykorzystywane w nowoczesnej rehabilitacji urologicznej
Tak szeroki zakres działania może dać jedynie indywidualna rehabilitacja wykorzystująca zabiegi z zakresu:
- elektrostymulacji mięśni dna miednicy elektrodą dopochwową/doodbytniczą (wywołanie skurczu mięśni unerwionych i nieunerwionych);
- elektrostymulacji nerwów obwodowych (reinnerwacja, poprawa przewodnictwa);
- biofeedbacku, czyli wizualizacji skurczów mięśnio wych z określeniem czasu skurczu, siły skurczu, szybkości narastania, czasu relaksu, poziomu relaksu, z kontrolą prawidłowego wykonania wyżej wymienionych zadań przez pacjenta (koordynacja i reprezentacja w korze ruchowej);
- połączenia biofeedbacku z elektrostymulacją, czyli wyzwalanie elektrostymulacji mięśni poprzez wykonanie przez pacjenta skurczu o określonej indywidualnie amplitudzie;
- ciepłolecznictwa (regeneracja mięśniowo-nerwowa szybciej następuje przy podwyższonej temperaturze i lepszym ukrwieniu).
Wszystkie te działania powinny być prowadzone przez specjalnie wykwalifikowanego do tego celu fizjoterapeutę, gdyż ukończenie studiów nie zapewnia wiedzy z zakresu prowadzenia terapii urologicznej. Ta dziedzina rehabilitacji wymaga dokładniejszego zapoznania się fizjoterapeuty z anatomią i fizjologią miednicy oraz z metodami fizjoterapeutycznymi stosowanymi w diagnostyce i leczeniu dysfunkcji dna miednicy. Taką wiedzę można czerpać od specjalistów z krajów bardziej rozwiniętych, gdzie tego typu rehabilitacja funkcjonuje już od wielu lat.
Prowadzenie kompleksowej fizjoterapii pozwala zauważyć pierwsze rezultaty już po 10 zabiegach wykonywanych 3 razy w tygodniu. Każdy zabieg powinien trwać 60 minut i zawierać wszystkie niezbędne elementy. Jest to bardzo motywujące dla pacjenta. Poza tym pacjent ma wgląd w swoje postępy i widzi zmiany zachodzące w mięśniach na ekranie monitora.
Przed rozpoczęciem terapii
Fizjoterapeuta prowadzący ocenia stan pacjenta i indywidualnie planuje proces rehabilitacyjny. Diagnostyka niezbędna do zaplanowania fizjoterapii składa się z następujących elementów:
- oceny stanu pacjenta na podstawie badania urodynamicznego;
- oceny stanu pacjenta na podstawie cystoskopii (opcjonalnie);
- formularza diagnostycznego (pacjent wypełnia ankietę, której zadaniem jest jak najpełniejsze udokumentowanie rodzaju objawów i ich nasilenia, ankieta jest później wielokrotnie wykorzystywana do weryfikacji postępów);
- badania sEMG oceniającego funkcje mięśni dna miednicy podczas pracy (skurcz/relaks), jak również w spoczynku (badanie jest wykonywane wielokrotnie także później, w celu monitorowania zmian zachodzących w mięśniach.
Jak wygląda zabieg?
Po diagnostyce fizjoterapeutycznej i zaplanowaniu procesu rehabilitacji przechodzimy do pierwszego zabiegu. Na pierwszej wizycie pacjent jest instruowany, na czym ma polegać jego terapia domowa. Terapeuta planuje wspólnie z pacjentem plan zminimalizowania czynników ryzyka oraz uczy pacjenta tymczasowych środków zaradczych zmniejszających nasilenie objawów do czasu pojawienia się efektów rehabilitacji (ograniczenia negatywnego wpływu tłoczni brzusznej, przygotowania dna miednicy przed przyjęciem obciążenia). Następnie pacjent umieszcza osobistą elektrodę dopochwowo i/lub doodbytniczo, w zależności od przypadku.
Za pomocą elektrody połączonej z elektrostymulatorem i urządzeniem czytającym impulsy elektryczne z mięśni sEMG wykonywana jest terapia biofeedback, elektrostymulacja oraz połączenie biofeedbacku i elektrostymulacji. Elektrodę tę wykorzystuje się również do stymulacji nerwów obwodowych, łącząc ją z elektrodami umieszczonymi w rejonie S2. Terapię przedstawia zdjęcie poniżej.
Terapia domowa
Każdy pacjent jako element terapii domowej wykonuje samodzielnie za pomocą indywidualnie zapro gramowanych (w zależności od objawów) minielektrostymulatorów bateryjnych ćwiczenia mięśni dna miednicy. Czując impuls elektryczny, zadaniem pacjenta jest zgranie samodzielnego napinania mięśni dna miednicy z rytmem, jaki nadaje urządzenie. Ćwiczenia te zaleca się wykonywać w środowisku cieplnym, aby poprawić ukrwienie dna miednicy. Czas skurczu, czas relaksu, natężenie stymulacji, czas zabiegu, częstotliwość prądu i szerokość impulsu określa fizjoterapeuta prowadzący na podstawie wykonanego badania sEMG, objawów i wywiadu.
Terapia może mieć też prostszą formę - polegać jedynie na wykonywaniu przez pacjenta samodzielnych ćwiczeń z monitorowaniem ich jakości za pomocą dłoni. Przy terapii poprawiającej funkcje dna miednicy u kobiet wykorzystywane są również akcesoria w postaci stożków dopochwowych z obciążnikami.
Kontrola postępów
Co 2-3 tygodnie wykonywane jest badanie sprawności mięśni dna miednicy oceniające siłę skurczu, koordynację pracy mięśni, szybkość napinania i rozluźniania mięśni oraz poziom napięcia spoczynkowego mięśni. Każdy taki raport jest zapisywany i porównywany z poprzednimi. Porównanie obrazuje postępy terapii i pozwala planować kolejne etapy leczenia. Oprócz tego weryfikowane jest nasilenie objawów poprzez ponowny wgląd w kwestionariusz dolegliwości wypełniany przez pacjenta na początku terapii. Co więcej, pacjent w przypadku problemów z utrzymaniem moczu monitoruje ilość gubionego moczu ważąc wkładki lub/i monitoruje ilość i częstotliwość oddawanego moczu oraz ilość wypijanych płynów. Raport postępów przedstawia ilustracja poniżej.
Komunikacja z lekarzem prowadzącym
Lekarz prowadzący otrzymuje dokumentację przebiegu fizjoterapii, zawierającą informację o rodzaju wykonanych zabiegów, wykresy ilustrujące zmiany w jakości pracy mięśni dna miednicy, opis i interpretację fizjoterapeuty prowadzącego. Na podstawie tych danych lekarzowi łatwiej jest kierować dalszym postępowaniem leczniczym.
Dylemat: kontynuować rehabilitację, czy jej zaprzestać
Kluczowym okresem, który pozwala określić skuteczność lub możliwość powodzenia zabiegów rehabilitacyjnych są 3 miesiące. Jeśli po 3 miesiącach nie nastąpiły żadne pozytywne zmiany w mięśniach i w objawach, należy rozważyć przerwanie rehabilitacji lub połączenie jej z interwencją chirurgiczną.
Rehabilitacja a zabieg operacyjny
Są to dwa działania, które nie powinny się wykluczać. Najrozsądniejszym postępowaniem byłoby najpierw kierować dobrze rokujących pacjentów na zabiegi rehabiitacyjne, a następnie - w razie braku pozytywnych rezultatów - na zabieg operacyjny i ponownie po zabiegu na rehabilitację. Biorąc pod uwagę fakt, iż zabiegi operacyjne nie poprawiają funkcji mięśni i nerwów dna miednicy, które spełniają funkcje zwieraczowe i podporowe, nie powinny one być pomijane w całym procesie leczniczym. Jeśli nie ma szans na poprawę stanu pacjenta poprzez zabiegi rehabilitacyjne, to można zastosować owe zabiegi jako przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego (co może wpłynąć na lepsze efekty po operacji), jak również przyśpieszyć proces rehabilitacji po zabiegu operacyjnym.
Podsumowanie
Nowoczesna rehabilitacja urologiczna ma szereg narzędzi sprawiających, że terapia jest skuteczna i pozwala w ciągu krótszego czasu odpowiedzieć sobie na pytanie, czy uda się wyleczyć pacjenta zachowawczo. Fakt, iż jest to jeszcze terapia mało popularna w Polsce sprawia, że w gronie lekarzy pokutuje przeświadczenie o nieskuteczności zabiegów rehabilitacyjnych, wynikające z doświadczeń z początków rehabilitacji urologicznej, która sprowadzała się do nieskutecznych zabiegów poprzez elektrostymulacje elektrodami zewnętrznymi i ćwiczeń mięśni dna miednicy. Artykuł ten ma rzucić nowe światło na możliwości zaawansowanej fizjoterapii, jaka jest już od kilku lat dostępna w Polsce oraz zachęcić lekarzy, by korzystali z niej w leczeniu swoich pacjentów.
http://www.przeglad-urologiczny.pl/artykul.php?2608
Offline
Administrator
ciekawe Aniu:))))
Offline
Strony: 1