Powikłania po zabiegach
korekcji zaburzonej statyki
narządów płciowych i operacjach
nietrzymania moczu
Krzysztof Cendrowski

Leczenie operacyjne zaburzeń statyki narządu płciowego i nietrzymania moczu
z uwagi na bliskość takich struktur anatomicznych, jak pęcherz moczowy,
cewka moczowa, moczowody, pochwa, macica czy odbytnica, wiąże się
zawsze z ryzykiem występowania powikłań
Znajomość anatomii, doświadczenie zespołu i odpowiednia kwalifikacja chorych to tylko niektóre
czynniki pozwalające na zwiększenie bezpieczeństwa pacjentki i zmniejszenie
zagrożeń związanych z przebiegiem śród- i pooperacyjnym.

Powikłania po operacji plastycznej przedniej
ściany pochwy
Plastyka przednia pochwy ze względu na anatomiczne sąsiedztwo pęcherza
i cewki moczowej wiąże się z występowaniem urologicznych powikłań śródoperacyjnych.
Podobnie jak w innych typach operacji, może wystąpić znaczna
utrata krwi wymagająca przetoczenia. Obecność krwiaków w obrębie
przedniej ściany pochwy w odległych dobach po operacji może być również
przyczyną niedokrwistości lub stanowić przeszkodę w prawidłowym oddawaniu
moczu. Z powodu bliskości pęcherza moczowego i cewki moczowej

Powikłania pooperacyjne w ginekologii
w trakcie zabiegu może dojść do ich uszkodzenia. Ta przypadkowa cystotomia
powinna zostać zaopatrzona warstwowo szwami natychmiast po rozpoznaniu
uszkodzenia. Po zszyciu pęcherz moczowy w celu prawidłowego
zagojenia się rany drenuje się nadłonowo lub przezcewkowo przez 7–14 dni.
Uszkodzenie samego moczowodu lub też jego niedrożność występuje rzadko
(do 2% przypadków) i zazwyczaj związane jest z operacją bardzo dużego
pochwowego uchyłka pęcherza (cystocela) lub wypadania szczytu pochwy.
Inne rzadko występujące powikłania to wewnątrzpęcherzowe lub cewkowe
umiejscowienie szwu i związane z tym odległe powikłania w postaci przetoki
pęcherzowo-pochwowej i cewkowo-pochwowej. Jeżeli do operacji używane
są szwy nierozpuszczalne lub materiał syntetyczny, mogą pojawić się erozje
lub zmiany w pochwie o typie ziarniny. Częstość występowania wymienionych
powikłań jest trudna do oceny, ale może osiągać nawet 13%. Zakażenia
dróg moczowych występują często (przeważnie związane ze stosowaniem
cewnika), inne zakażenia natomiast, takie jak ropnie miednicy czy
pochwy, są mniej powszechne.
Po operacji wypadania przedniej ściany pochwy może pojawić się problem
z opróżnianiem pęcherza moczowego. Średni czas upływający do uzyskania
prawidłowego opróżnienia pęcherza moczowego po operacji pochwowego
uchyłka pęcherza z podcewkowym sfałdowaniem wynosi ok. 9 dni.
Problem ten pojawia się częściej u kobiet z dysfunkcją opróżniania pęcherza
moczowego występującą już przed operacją. Leczenie polega na drenażu pęcherza
moczowego lub przerywanym samodzielnym cewnikowaniu aż
do momentu przywrócenia prawidłowej mikcji, co trwa ok. 6 tyg.
Operacja wypadania przedniej ściany pochwy może mieć zarówno pozytywny,
jak i negatywny wpływ na czynności seksualne. Haase i Skibsted zbadali
55 kobiet aktywnych seksualnie, które przebyły różnego rodzaju operacje
z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu lub zaburzeń statyki narządu
rodnego. U 24% kobiet uzyskano zwiększenie satysfakcji seksualnej
po operacji, u 67% nie zarejestrowano zmian, u 9% natomiast nastąpiło pogorszenie.
Pogorszenie się funkcji seksualnych w postaci dyspareunii obserwowane
było głównie w przypadkach równoczesnego wykonania plastyki
tylnej ściany pochwy. Według autorów poprawa życia seksualnego
po operacji wiąże się głównie z ustąpieniem objawów wysiłkowego nietrzymania
moczu. Dobra jakość obecnie stosowanych materiałów syntetycznych
i alloprzeszczepów może w przypadku operacji wypadania pochwy korzystnie
wpływać na funkcje seksualne. Należy się również liczyć z pogorszeniem,
jeżeli działanie materiałów spowoduje odległe powikłania w postaci
zwężeń pochwy czy pękania materiałów syntetycznych [58]. Istnieje więc
potrzeba uzyskania aktualnych danych na temat anatomicznych i funkcjonalnych
zmian zachodzących po operacjach zaburzeń statyki z użyciem materiałów
syntetycznych.
Powikłania po zabiegach korekcji zaburzonej statyki narządów płciowych
Powikłania po operacji plastycznej tylnej ściany
pochwy
Najczęstszymi powikłaniami o charakterze krótkotrwałym, związanymi
z wykonaniem plastyki tylnej ściany pochwy, czyli operacji naprawczej pochwowego
uchyłku odbytnicy (rectocele), są ból, czasowe zatrzymanie moczu
oraz zaparcia. Rzadziej wystąpić mogą: krwiaki, zakażenia, torbiele zastoinowe,
wypływanie (czasowe nietrzymanie) stolca czy uszkodzenie
odbytnicy mogące prowadzić do powstania przetoki odbytniczo-pochwowej
lub odbytniczo-kroczowej. Według niektórych autorów u 19% kobiet
poddawanych operacyjnej naprawie pochwowego uchyłku odbytnicy stwierdza
się nietrzymanie kału. Istnieje związek pomiędzy występowaniem
nietrzymania kału a wcześniejszym szyciem tylnej ściany pochwy. Pochwowemu
uchyłkowi odbytnicy, związanemu z długotrwałym nadmiernym wysiłkiem
fizycznym lub urazem (najczęściej okołoporodowym), mogą towarzyszyć
zaburzenia czucia w okolicy odbytu, a także zaburzenia czynności
zwieracza odbytu.
Rozpoznana odpowiednio wcześniej przedoperacyjna nieprawidłowa czynność
zwieraczy może być skorygowana w trakcie operacji. Funkcja zwieraczy
odbytu może być uszkodzona także podczas samej operacji. U kobiet
z wypadaniem tylnej ściany pochwy, zwłaszcza nawrotowym, w celu dokładniejszej
oceny zwieraczy odbytu wskazane jest wykonanie badania ultrasonograficznego
oraz badania elektromiograficznego zwieracza zewnętrznego
odbytu.
Istotnym problemem związanym z chirurgicznym leczeniem pochwowego
uchyłku odbytu i defektów okolicy krocza są pooperacyjne zaburzenia funkcji
seksualnych. Francis i Jeffcoate zaobserwowali większą częstotliwość
występowania dysfunkcji seksualnych po operacjach wypadania pochwy
i macicy. Aż 50% seksualnie aktywnych kobiet stwierdziło
niezdolność do odbywania stosunków płciowych lub bolesne stosunki płciowe
po przednim lub tylnym zszyciu pochwy i krocza. W badaniu pooperacyjnym
u 43 z 70 kobiet stwierdzono znacznie zwężoną pochwę „na szerokość
tylko 1 palca”. U 21% kobiet poddanych przedniemu lub tylnemu zszyciu
pochwy i krocza Haase i Skibsted zanotowali wzrost odsetka pacjentek z dyspareunią
lub dyspareunię de novo .
Kahn i Stanton rutynowo fałdowali mięśnie dźwigacze odbytu, stwierdzając
wzrost dysfunkcji seksualnej z 18 do 27% [36]. Arnold i wsp. odnotowali
zbliżone wyniki w badaniu dyspareunii pośród kobiet, które zostały
poddane leczeniu przezpochwowemu. W prospektywnym badaniu obserwacyjnym
funkcji seksualnych po operacjach wypadnięcia Weber i wsp.
stwierdzili, że operacja tylnego szycia pochwy i krocza, zwłaszcza z równoczesną
operacją sposobem Burcha, zwiększa ryzyko późniejszej dyspareunii
. Wymiary pochwy nie warunkują wystąpienia dyspareunii, a ból
Powikłania pooperacyjne w ginekologii
często związany jest ze zbliznowaceniem tylnej ściany pochwy. Unikanie
szwów w środkowej lub dystalnej części pochwy i prawidłowa adaptacja
nabłonka pochwy przy zakładaniu szwów zmniejsza zasadniczo wystąpienie
dyspareunii.
Dość częstym problemem po operacji jest utrzymujący się uporczywy ból
okolicy krocza, który występował przed operacją. Według autorów uporczywy
ból, pomimo anatomicznie prawidłowej rekonstrukcji okolicy krocza, nie
daje zadowolenia z wyników leczenia . Przebieg pooperacyjny zabiegów
naprawczych pochwowego uchyłku odbytnicy, podczas których stosuje się
biologiczne lub syntetyczne materiały protezujące, związany jest ze specyfiką
surowca, z którego są wykonane. Potencjalne komplikacje wynikające
z używania syntetycznego materiału to: erozyjne uszkodzenie pochwy i okolicznych
tkanek (odbytnicy i odbytu), które mogą powodować wzrost częstości
występowania dyspareunii, zakażenia, reakcje alergiczne na materiał,
z którego zostały wykonane oraz zaburzenia czynności zwieraczy. Szczegółowa
wiedza dotycząca materiału, którym się dysponuje, przed planowaną
operacją pochwowego uchyłku odbytnicy pozwala na ocenę ryzyka i potencjalnych
korzyści.
Powikłania po operacji kolpopeksji
krzyżowo-kolcowej
Dokładna ocena wyników operacyjnego leczenia zaburzeń statyki za pomocą
kolpopeksji krzyżowo-kolcowej i powikłań z tym związanych jest trudna, ponieważ
niewiele jest opracowań dotyczących tego tematu. Nieliczne publikacje
zgodne są co do rodzaju powikłań [34]. Po korekcie operacyjnej bezpośrednie
działanie ciśnienia śródbrzusznego po zmianie osi pochwy (przesadnie
w kierunku tylnym) u ok. 20% pacjentek może powodować ponowne obniżenie
lub wypadnięcie pochwy [64]. Pooperacyjny mechanizm działania sił
sprawia, że często nawrotowi zaburzeń statyki towarzyszą objawy wysiłkowego
nietrzymania moczu. Również wtórne zmiany w obrębie połączenia
cewkowo-pęcherzowego, zwłaszcza zwiększenie wartości tylnego kąta cewkowo-
pęcherzowego, przy zachowaniu długości i głębokości pochwy, może
powodować objawy wysiłkowego nietrzymania moczu.
Śródoperacyjne powikłania po kolpopeksji krzyżowo-kolcowej odnotowywane
są niezwykle rzadko. Jednym z najczęstszych jest krwotok, do którego
może dojść po nadmiernym rozpreparowaniu okolicy mięśnia guzicznego lub
bocznie w stosunku do nerwu kulszowego. Źródłem krwawienia są dolne
naczynia pośladkowe, odbytniczy splot żylny lub naczynia sromowe.
Krwotok z tych naczyń jest trudny do opanowania. Z tego powodu preferowane
jest stosowanie techniki podkłuwania ku dołowi przestrzeni kulszowo-
Powikłania po zabiegach korekcji zaburzonej statyki narządów płciowych 183
-odbytniczej, a nie ku górze w kierunku obfitego unaczynienia. W przypadku
wystąpienia nasilonego krwawienia w okolicy mięśnia guzicznego zalecany
jest początkowo ucisk tej okolicy, a następnie, w przypadku braku efektu,
uwidocznienie i założenie szwów hemostatycznych. Okolica ta jest miejscem
trudnego dostępu operacyjnego, więc wszelkie krwawienia powinny być
kontrolowane w miarę możliwości przezpochwowo. Od 10 do 15% pacjentek
skarży się na ból pośladka po operowanej stronie o różnym nasileniu [55].
Prawdopodobną przyczyną dolegliwości jest uszkodzenie niewielkiego nerwu
biegnącego wzdłuż więzadła krzyżowo-kolcowego. Takie uszkodzenie
nerwu po zastosowaniu środków uspokajających i przeciwzapalnych ustępuje
po ok. 6 tyg. od operacji. Ze względu na bliskość przebiegu nerwu kulszowego
w stosunku do więzadła istnieje potencjalne ryzyko uszkodzenia, będące
wskazaniem do reoperacji. Ze względu na bliskość odbytnicy i więzadła
podczas operacji powinno być często przeprowadzane badanie przez odbyt.
Uszkodzenie może wystąpić zarówno podczas wchodzenia do przestrzeni
okołoodbytniczej, jak i podczas mobilizacji tkanek z okolicy więzadła. Jeżeli
nastąpiło uszkodzenie odbytnicy, należy zaopatrzyć uszkodzone miejsce
przezpochwowo technikami konwencjonalnymi. W przypadkach nadmiernego
odcięcia tkanek z przedniej i tylnej ściany pochwy lub jeśli tylna plastyka
jest wykonana zbyt wąsko, w celu uniknięcia zwężenia pochwy zalecane jest
dopochwowe stosowanie kremu estrogenowego. Ograniczony wgląd w okolice
operowanych struktur nawet przy dobrej znajomości anatomii wymaga
dużej ostrożności.
Powikłania po laparoskopowych zabiegach
podwieszenia pochwy
Współczesna literatura ginekologiczna dotycząca laparoskopowej rekonstrukcji
miednicy nie jest obszerna. Chociaż techniki takie, jak skrócenie więzadeł
maciczno-krzyżowych, podwieszenie kikuta pochwy do kości krzyżowej
czy fiksacja na więzadle krzyżowo-kolcowym, były opisywane przez
kilku autorów, nie ma opracowań oceniających częstość oraz rodzaj powikłań
[53]. Lyons i Winer, oprócz zakażeń w miejscu wprowadzenia trokaru,
innych powikłań nie odnotowali. Do chwili obecnej zgromadzono niewielką
liczbę badań dokumentujących laparoskopową naprawę wypadania
kikuta pochwy. Nezhat i wsp. opisali grupę 15 pacjentek, u których podwieszono
kikut pochwy do kości krzyżowej, z jednym przypadkiem obfitego
krwawienia z okolicy przedkrzyżowej, wymagającym konwersji na laparotomię
[59]. Małą liczbę śródoperacyjnych i pooperacyjnych powikłań po procedurach
laparoskopowych przypisuje się wysoce anatonomicznemu podejściu
do zabiegu i dobrej wizualizacji operowanych struktur. Wśród pacjentek
184 Powikłania pooperacyjne w ginekologii
operowanych sposobem kolpopeksji krzyżowej i kolposuspensji sposobem
Burcha wielokrotnie opisywano: uszkodzenie ściany pęcherza moczowego,
zakażenia dróg moczowych, uszkodzenie naczyń nabrzusznych oraz nawrót
zaburzeń statyki.
Analiza powikłań po laparoskopowej kolpopeksji krzyżowej z kolposuspensją
Burcha lub bez wykazuje naglące nietrzymanie moczu, uszkodzenia pęcherza
moczowego, nawracające uchyłki odbytnicy, a także trudności z oddawaniem
stolca, które mogą wynikać z nadmiernego napięcia wszczepionej
siatki. Literatura dotycząca laparoskopowego podwieszenia więzadła maciczno-
krzyżowego jest tak skąpa, że nie ma możliwości porównania uzyskanych
wyników. Zbyt krótkie okresy obserwacji pacjentek poddanych zabiegom
laparoskopowym podwieszenia pochwy uniemożliwiają pełną analizę,
zwłaszcza dotyczącą odległych powikłań, ale można stwierdzić, że odsetek
powikłań okołooperacyjnych nie jest duży.
Powikłania związane z zabiegami załonowymi
Spośród zabiegów załonowych najwięcej piśmiennictwa dotyczy powikłań
śród- i pooperacyjnych po operacjach wykonanych sposobem Marshalla–
–Marchettiego–Krantza (M–M–K) i sposobem Burcha [12, 28]. Powikłania
pooperacyjne najczęściej dotyczą rany pooperacyjnej oraz są związane z zakażeniami
dróg moczowych. Bezpośrednie chirurgiczne uszkodzenie dróg
moczowych występuje niezwykle rzadko. Uszkodzenia pęcherza dotyczą
ok. 0,7% pacjentek, natomiast niecelowe założenie szwów przez pęcherz
i(lub) cewkę moczową, w tym przypadki przyszycia cewnika do cewki moczowej,
występują u 0,3% operowanych pacjentek. Przypadkowe
umieszczenie szwów w pęcherzu moczowym podczas zabiegu może być
przyczyną tworzenia się w nim kamieni, bolesnego opróżniania pęcherza, nawracającego
zapalenia pęcherza lub powstania przetoki pęcherzowo-pochwowej.
Innym rzadko występującym powikłaniem jest zwężenie moczowodu, które
jest rezultatem rozciągnięcia lub załamania jego przebiegu po uniesieniu pochwy
i podstawy pęcherza. W przypadku wczesnego rozpoznania postępowanie
polega na usunięciu szwów i uwolnieniu przyszytych struktur lub
założeniu cewnika moczowodowego. Ze względu na anatomiczne umiejscowienie
moczowodu praktycznie nie dochodzi do jego przecięcia i bezpośredniego
uszkodzenia. W następstwie całkowitego zamknięcia światła moczowodu
może dojść do uszkodzenia nerki z etapem wcześniejszej, przejściowej
gorączki pooperacyjnej.
Rzadkimi powikłaniami po zabiegach załonowych, występującymi w ok. 0,3%
przypadków po zabiegach M–M–K, są przetoki dolnych dróg moczowych.
Powikłania po zabiegach korekcji zaburzonej statyki narządów płciowych 185
Po operacjach sposobem Burcha, ze względu na zakładanie szwów bardziej
bocznie, przetoki są jeszcze rzadsze. Kolposuspensja, zmieniając charakterystykę
mikcji poprzez zaburzenie równowagi pomiędzy siłami powodującymi
wydalanie moczu i oporami przepływu cewkowego, może powodować zarówno
bezpośrednio pooperacyjne, jak i odległe trudności z opróżnianiem
pęcherza. Przypadki wystąpienia trudności w mikcji po kolposuspensji rzadko
utrzymują się dłużej niż 30 dni po operacji. Średni okres do całkowitego
opróżnienia pęcherza po zabiegach załonowych wynosi 7 dni. Zmiany urodynamiczne,
które mogą wystąpić po kolposuspensji, wykazują zmniejszony
przepływ, zwiększone ciśnienie mikcji i zwiększony opór w cewce moczowej.
Badania urodynamiczne mogą być przydatne we wczesnym rozpoznawaniu
pooperacyjnych trudności w opróżnianiu pęcherza, aczkolwiek ich wartość
nie została jeszcze dokładnie oceniona. Bhatia i Bergman w grupie operowanych
sposobem Burcha wykazali, że u wszystkich pacjentek z prawidłowym
skurczem mięśnia wypieracza pęcherza przed operacją oraz prawidłowymi
wartościami przepływu samodzielne opróżnienie pęcherza nastąpiło 7 dni
po operacji. Spośród pacjentek, u których opróżnienie nastąpiło bez
skurczu mięśnia wypieracza, 1/3 wymagała cewnikowania przez 7 dni lub dłużej.
Autorzy uważają, że stosowanie próby Valsalvy podczas opróżniania pęcherza
może w konsekwencji prowadzić do pooperacyjnych trudności podczas
mikcji, prawdopodobnie wskutek zintensyfikowanej obstrukcji szyi
pęcherza. Kobak i wsp. do czynników mogących wpływać na opróżnianie
pęcherza moczowego zaliczyli: wiek pacjentek, wcześniejsze operacje
z powodu nietrzymania moczu, wzrost wartości pierwszego uczucia parcia,
zwiększoną objętość zalegającą moczu i pooperacyjne zapalenie pęcherza
moczowego.
Częstym powikłaniem po zabiegach załonowych jest nadreaktywność pęcherza
moczowego. Potwierdzona badaniem cystometrycznym, dotyczy
nawet do 25% pacjentek i utrzymuje się nawet do 5 lat po operacji. Powikłanie
to jest bardziej powszechne u pacjentek po operacjach na szyi pęcherza
moczowego lub z przedoperacyjnym rozpoznaniem mieszanej postaci nietrzymania
moczu. W badaniu 148 pacjentek z urodynamiczną postacią nietrzymania
moczu Steel i wsp. odnotowali u 16% występowanie pooperacyjnej
nadreaktywności wypieracza przez 6 mies., u 6,8% operowanych zaś
objawy utrzymały się przez 3–5 lat po operacji. Niektórzy autorzy sugerują,
że pooperacyjne wystąpienie nadreaktywności pęcherza moczowego
może mieć związek z jego odnerwieniem, jednak mechanizm tego zjawiska
nie jest znany. Bez względu na mechanizm powstawania powikłanie to występuje
u znaczącej liczby pacjentek. Dlatego chore poddane załonowym zabiegom
z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu powinny zdawać sobie
sprawę z tego, że operacja ta może wywołać naglące parcie na mocz, nawet
jeśli powoduje ustąpienie wysiłkowego nietrzymania moczu. Pooperacyjnym
powikłaniem występującym po procedurach urologicznych i ginekologicz-
186 Powikłania pooperacyjne w ginekologii
nych, dotyczących zarówno pęcherza moczowego, jak i gruczołu krokowego
(u mężczyzn), jest zapalenie okostnej spojenia łonowego [66]. Powikłanie
to jest bolesnym typem zapalenia okostnej, kości, chrząstki oraz więzadeł
i struktur przedniej części obręczy miednicznej. Częstość tego powikłania
związana jest z zastosowanymi kryteriami diagnostycznymi i występuje
w 0,74–2,5% przypadków po zabiegach M–M–K i rzadziej po zabiegach
Burcha. Powikłanie to może również wystąpić po umieszczeniu sztucznych
zwieraczy cewki moczowej oraz po radykalnych operacjach ginekologicznych
w przypadkach guzów złośliwych. Przyczyna występowania nie jest
wyjaśniona, a czynnikami branymi pod uwagę mogą być: infekcja, uszkodzenie
okostnej lub zaburzenia krążenia w naczyniach okolicy spojenia łonowego.
Charakteryzuje się bólem w okolicy nadłonowej, promieniującym do ud
oraz zaostrzającym się podczas chodzenia i odwodzenia kończyn dolnych,
tkliwością uciskową i obrzękiem wokół spojenia łonowego, a także widoczną
w obrazie radiologicznym destrukcją kości oraz rozejściem się spojenia łonowego.
Zalecane jest leczenie zachowawcze: odpoczynek, fizjoterapia, steroidy
i niesteroidowe środki przeciwzapalne; bez względu na wybrany sposób
leczenia powikłanie ma zazwyczaj charakter samoograniczający się. Przypadki
oporne na leczenie związane mogą być z zapaleniem szpiku. Rozpoznanie
ustala się na podstawie biopsji szpiku i badania kultur bakterii.
Kammerer–Doak i wsp. wykazali pozytywne posiewy bakterii u 71% pacjentek
z zapaleniem okostnej, które nie odpowiadały na leczenie zachowawcze
. W leczeniu stosuje się antybiotyki, nacięcie i drenaż w przypadku ropni
lub resekcję klinową spojenia bądź chirurgiczne opracowanie rany.
Po operacjach załonowych może dochodzić do wytworzenia się pochwowego
uchyłku jelita (enterocele) lub pochwowego uchyłka odbytnicy (rectocele),
ale tylko część z nich wymaga korekcji chirurgicznej. Wydaje się,
że operacje załonowe mogą powodować zwiększenie ryzyka wystąpienia
w przyszłości obniżenia lub wypadania pochwy. Dlatego, jeśli to możliwe,
podczas operacji załonowych, aby zapobiec powstawaniu uchyłków pochwowych,
powinno się wykonać fałdowanie więzadeł maciczno-krzyżowych,
chociaż mechanizm skuteczności tej operacji nie jest bliżej znany.
Naprawa pochwowych uchyłków odbytnicy, jako powikłania po kolposuspensji
załonowej, wg wielu autorów powinna być przeprowadzana tylko
w przypadkach dużego obniżenia, gdy występują nasilone objawy.
Powikłania po operacjach TVT
(tension free vaginal tape)
Uszkodzenie pęcherza moczowego lub cewki moczowej w trakcie operacji
TVT (tension free vaginal tape) oraz innych zabiegów typu sling jest najczęściej
wynikiem wcześniej zastosowanych działań związanych z wysiłkowym
Powikłania po zabiegach korekcji zaburzonej statyki narządów płciowych 187
nietrzymaniem moczu. Uszkodzenie może nastąpić wskutek
nieprawidłowego preparowania w obrębie pochwy lub też podczas bocznego
wprowadzania igły lub prowadnicy poniżej dolnej gałęzi kości łonowej,
co stosowane jest w niektórych zabiegach igłowych i zabiegach typu sling. Uszkodzenia pęcherza lub cewki moczowej powinny być zaopatrywane
warstwowo w momencie rozpoznania, a ciągły drenaż pęcherza moczowego
po operacji prowadzony przez 7–14 dni w celu ułatwienia prawidłowego gojenia
się rany. Rozpoznanie uszkodzenia ściany pęcherza moczowego
lub uwidocznienie szwu lub materiału syntetycznego potwierdzone jest
cystoskopią śródoperacyjną. Nierozpoznane uszkodzenie lub obecność szwu
w świetle pęcherza moczowego może stać się przyczyną pooperacyjnej nadreaktywności
mięśnia wypieracza pęcherza, przewlekłej infekcji dróg moczowych
lub formowania się kamieni pęcherza moczowego. Uszkodzenie
cewki moczowej i pęcherza moczowego, a bardzo rzadko pętli jelita,
występuje najczęściej w miejscu zbliznowaceń u pacjentek po wcześniejszych
operacjach przedniej ściany pochwy lub operacji szyi pęcherza moczowego.
Częstym powikłaniem pooperacyjnym są trudności w opróżnianiu pęcherza
i zaleganie moczu. Żadne przedoperacyjne badania nie są w stanie wykazać,
u której pacjentki wystąpią pooperacyjne problemy w opróżnianiu pęcherza.
Wykazano, że przedoperacyjne zaburzenia potwierdzone w badaniach
urodynamicznych oraz rozległe preparowanie przedniej ściany pochwy przy
towarzyszących zaburzeniach statyki częściej predysponują do pooperacyjnej
dysfunkcji pęcherza. Nadreaktywność mięśnia wypieracza pęcherza z towarzyszącymi
objawami naglącego parcia na mocz, dużą częstością oddawania
moczu, nagłym nietrzymaniem lub dysurią jest, podobnie jak w innych
typach operacji, często spotykana i występuje u 2–50% pacjentek. Może
być to spowodowane istniejącą wcześniej nadreaktywnością wypieracza
ujawnioną przed operacją w cystometrii lub nadreaktywnością jako reakcją
na zakażenie, ciało obce, odnerwienie lub anatomiczne zwężenie cewki moczowej.
W tych przypadkach jest zazwyczaj reakcją przejściową, ustępującą
po ćwiczeniach i terapii antycholinergicznej. Pooperacyjne nietrzymanie moczu
po zabiegach pochwowych może być spowodowane m.in. zastosowaniem
nieprawidłowej techniki chirurgicznej, rozwojem lub pogorszeniem się
istniejącej wcześniej nadreaktywności pęcherza czy wytworzeniem przetoki,
która jest po tych zabiegach powikłaniem rzadkim.
Pacjentki z utrzymującymi się objawami nietrzymania moczu po zabiegach
typu sling wymagają ponownej oceny urodynamicznej i zastosowania odpowiedniego
leczenia. Krwawienie jest powikłaniem mogącym wystąpić
we wszystkich typach operacji pochwowych nietrzymania moczu i dotyczy
preparowania pochwy lub przechodzenia igłą poprzez przestrzeń załonową. Rozległe krwawienie śródoperacyjne może pojawić się podczas penetracji
okołopęcherzowych splotów żylnych, a zalecanym postępowaniem
jest zaopatrzenie szwami hemostatycznymi lub uniesieniem szyi pęcherza
188 Powikłania pooperacyjne w ginekologii
przez tamponadę od strony pochwy. W przypadku wystąpienia
i utrzymywania się nasilonego krwawienia do przestrzeni załonowej, pomimo
powyższych działań, postępowaniem z wyboru jest laparotomia. Dokładna
znajomość anatomii operowanych struktur jest niezbędna do zapobiegania
uszkodzeniom naczyń podczas zabiegu i zaopatrywania ich. Powikłania takie
jak zmiany typu erozji czy zakażenia występują głównie w przypadkach, gdy
stosowane są materiały syntetyczne. Jeśli leczenie
zachowawcze jest nieskuteczne, istnieje konieczność usunięcia szwu lub materiału
syntetycznego. Ze względu na powikłania, swoiste dla materiałów
syntetycznych stosowanych w zabiegach załonowych i pochwowych, obserwuje
się tendencję do korzystania z materiałów autologicznych. Przeprowadzanie
operacji pochwowych w pozycji ginekologicznej może też powodować
przejściowe uszkodzenie nerwu strzałkowego wspólnego, zasłonowego,
kulszowego, udowego lub udowo-goleniowego. Chociaż uszkodzenia te zazwyczaj
ustępują samoistnie, wskazane jest potwierdzenie rozpoznania
po konsultacji neurologicznej i ortopedycznej. Umieszczaniu materiału
syntetycznego w trakcie operacji towarzyszą czasem dolegliwości bólowe
w środkowym odcinku pachwiny i po wewnętrznej stronie uda, co może sugerować
uszkodzenie nerwu biodrowo-pachwinowego.
Piśmiennictwo
1. Abouassaly R. i wsp.: Complications of tension-free vaginal tape surgery:
a multi -institutional review. BJU Int. 2004, 94, 110.
2. Abramov Y. i wsp.: Site-specific rectocele repair compared with standard posterior
colporrhaphy. Obstet. Gynecol. 2005, 105, 314.
3. Agostini A., Bretelle F., Franchi F.: Immediate complications of tension-free
vaginal type (TVT): results of a French survey. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod.
Biol. 2006, 124, 237–239.
4. Altman D. i wsp.: Functional and anatomic outcome after transvaginal rectocele
repair using collagen mesh: a prospective study. Dis. Colon Rectum 2005, 48,
1.
5. Arnold M. W., Stewart W. R., Aguilar P. S.: Rectocele repair: four years’ experience.
Dis. Colon Rectum 1990, 33, 684.
6. Ayabaca S. M., Zbar A. P., Pescatori M.: Anal continence after rectocoele repair.
Dis. Colon Rectum 2002, 45, 63.
7. Azam U. i wsp.: The tension-free vaginal tape procedure in women with previous
failed stress incontinence surgery. J. Urol. 2001, 166, 554–556.
8. Bhatia N. N., Bergman A.: Urodynamic predictability of voiding following incontinence
surgery. Obstet. Gynecol. 1984, 63, 85.
9. Bhatia N. N., Bergman A.: Use of preoperative uroflowmetry and simultaneous
urethrocystometry for predicting risk of prolonged postoperative bladder drainage.
Urology 1986, 28, 440.